«Что у тебя случилось?» — а ответить нечем. Не потому что нечего вспомнить, а потому что не случалось — а длилось: годами, изо дня в день, и уйти было некуда. Потом вы читаете, как описывают последствия тяжёлых событий, и не узнаёте себя: воспоминания вроде на месте, а главное происходит не в них.
Для такой картины у Всемирной организации здравоохранения есть отдельное название — комплексное ПТСР, или кПТСР. Разбираем, чем оно отличается от обычного посттравматического стрессового расстройства, чем его измеряют и почему наш тест этой разницы не покажет.
Предупреждение: дальше называются виды насилия, в том числе над детьми. Если сейчас не время это читать — закройте страницу, здесь нет ничего срочного. Если тяжело прямо сейчас, круглосуточная психологическая помощь МЧС: +7 495 989-50-50, а для подростков и родителей — 8 800 2000 122.
Если коротко
- Требование к тяжести события в МКБ-11 есть — речь о крайне угрожающем или ужасающем. Чего нет, так это закрытого списка, по которому положено сверяться.
- Наш тест — ШОВТС, русская версия шкалы IES-R — измеряет, насколько отзывается конкретное событие.
- Признаки комплексного ПТСР ни к какому эпизоду не привязаны: вопросов ни о том, как человек относится к себе, ни о близости в шкале по существу нет.
Что добавляется к обычному ПТСР
Комплексное ПТСР стало отдельным диагнозом в МКБ-11 — классификации болезней, которая вступила в силу 1 января 2022 года. Код 6B41, рядом с обычным ПТСР под кодом 6B40.
Устроено так: сначала должны выполняться все требования для ПТСР — воспоминания, которые приходят сами; избегание всего, что напоминает; постоянное ощущение угрозы. А сверх этого — три группы признаков, стойких и тяжёлых:
- трудно управлять своими чувствами. Либо накрывает так, что долго не успокоиться, либо наоборот — не чувствуется почти ничего, пустота вместо эмоций;
- стойкое ощущение, что с человеком что-то не так. Не «мне плохо», а «я хуже других, я ничего не стою» — с чувством стыда или вины, привязанным к пережитому;
- трудно быть с людьми близко. Не ссоры и не одиночество по обстоятельствам, а невозможность подпустить и удержать: отношения либо не складываются, либо складываются так, что в них не отдохнуть.
В научных работах и в опроснике эту группу называют нарушениями самоорганизации. В тексте самой классификации такого общего названия нет — там просто перечисление.
Это не «тяжёлое ПТСР»
Прочитать так проще всего, но это ошибка. В МКБ-11 обычное и комплексное ПТСР стоят во взаимных исключениях: ставят либо одно, либо другое, а не степень выраженности одного и того же.
Разница не в силе, а в устройстве. При ПТСР тяжесть держится вокруг события. При комплексном задето то, что события напрямую не касается: отношение к себе и способность быть с людьми. Человек может считать себя никчёмным не потому, что «переживает сильнее», а потому, что затронут другой слой.
Долгая травма — чаще, но не пропуск
Классификация перечисляет, после чего такая картина складывается чаще всего: пытки, рабство, геноцид, длительное домашнее насилие, повторяющееся насилие над ребёнком. Список предельный, и его легко прочитать как линейку: моё недостаточно страшное, значит мне не положено.
Но это примеры, а не перечень допустимого. В формулировке ВОЗ стоит «чаще всего», а не «только после». В обзоре в «Ланцете» сказано прямо: тип травмы — фактор риска, а не требование. Сюда же попадает то, что в списке не названо, потому что не выглядит кинематографично: годы унижений дома, жизнь в постоянном страхе перед близким человеком, детство рядом с непредсказуемым взрослым.
Требование к тяжести события в МКБ-11 всё же есть — речь о событиях крайне угрожающего или ужасающего характера. Чего в ней нет, так это закрытого списка, по которому положено сверяться, — в отличие от американской классификации.
Почему наш тест этого не покажет
ШОВТС — русская версия шкалы IES-R — состоит из двадцати двух утверждений, и шестнадцать из них прямо привязаны к событию: «об этом событии», «о случившемся», «что со мной случилось». Шкала измеряет, насколько сильно конкретное пережитое отзывается за последнюю неделю.
Признаки комплексного ПТСР устроены иначе — они ни к какому эпизоду не привязаны. «Я чувствую себя никчёмным». «Мне тяжело поддерживать близость с людьми». Это про то, как человек живёт вообще, а не про то, как он реагирует на воспоминание.
Первой из трёх групп шкала касается краем: в ней есть про раздражение, про оцепенение, про переживания, которые захлёстывают. Но касается вскользь и не отдельной шкалой. Двух других она не касается вовсе. В ШОВТС нет ни одного вопроса об отношении к себе и по существу ни одного о способности быть близким. Дело не в том, что шкала плохо их улавливает: таких вопросов в ней просто нет. Значит ни высокий, ни низкий балл о них не говорят ничего. Высокий балл ШОВТС — это про выраженность реакций на событие, и только.
И отдельно, потому что это важнее, чем кажется: ШОВТС не ставит диагнозов — ни обычного ПТСР, ни комплексного. Её подшкалы построены под американскую классификацию DSM-IV и с группами признаков из МКБ-11 не совпадают.
Чем измеряют
Основной инструмент — «Международный опросник травмы», ITQ: восемнадцать вопросов, разработан в 2018 году международной группой во главе с М. Клуатр. Он свободен и лицензии не требует.
Русская версия существует: адаптацию опубликовала М. А. Падун с коллегами в 2022 году, в открытом доступе. Но с оговоркой, которую называют сами авторы: проверяли её на неклинической выборке — то есть среди людей, которым такой диагноз не ставили; 429 человек, онлайн, три четверти женщины. Проверки на людях, обратившихся за помощью, пока нет — а вместе с ней нет и порогов, проверенных на русской клинической выборке.
Поэтому у нас такого теста нет. Мы публикуем шкалы, у которых есть принятые пороги и понятно, что делать с числом; здесь этого пока нет. Честнее сказать это вслух, чем выложить опросник и промолчать об ограничении.
Что с этим в России
Здесь надо развести две разные вещи, потому что их постоянно путают.
Клинически состояние известно и признано: в клинических рекомендациях Минздрава по ПТСР 2023 года есть отдельный раздел про комплексное ПТСР по МКБ-11, с перечислением тех же дополнительных признаков.
Административно кода нет. Россия работает по МКБ-10, в ней рубрики 6B41 не существует; план перехода на МКБ-11 утвердили в 2021 году и приостановили в начале 2024-го. Значит врач не запишет в документах «комплексное ПТСР» — он поставит диагноз из действующей классификации.
Разница между этими двумя фактами существенная. Отсутствие кода в статистической классификации — не приговор вашему опыту и не повод считать, что вам показалось. Это про то, как устроен документооборот, а не про то, что с вами происходит.
Что делать, если узнали себя
Прочитать описание и узнать себя — не то же самое, что иметь диагноз. Эти признаки откликаются почти у всякого, кому долго было тяжело: похожее встречается и при депрессии, и при тревожных расстройствах, и при пограничном расстройстве личности. С последним комплексное ПТСР специально разводят: при пограничном расстройстве образ себя неустойчив и человека тянет в отношения, при комплексном ПТСР отношение к себе стойко негативное, а близости он избегает. Разобраться, что именно происходит, можно только в разговоре со специалистом — ни описание в интернете, ни опросник этого не заменят.
Если то, о чём здесь речь, происходит с вами сейчас, а не в прошлом, — это другая ситуация и другая срочность. Помощь есть и в ней: та же круглосуточная линия МЧС +7 495 989-50-50, для подростков и родителей 8 800 2000 122, остальные способы — на странице куда обратиться за помощью.
Что можно сделать самому — приготовить язык для этого разговора. Пригодится результат ШОВТС: он показывает одну часть картины честно и точно. И три пункта выше, напротив каждого пометка — откликается или нет. Это не проверка и не подсчёт баллов, это заметки, с которыми проще начать. Как устроена первая встреча со специалистом и как его выбрать — отдельный разговор.
И то, ради чего всё это: состояние лечится независимо от того, каким кодом оно записано. Психотерапия травмы работает не с формулировкой в карте, а с тем, что с человеком происходит.
Коротко
Комплексное ПТСР — отдельный диагноз в МКБ-11, а не тяжёлая форма обычного. К признакам ПТСР добавляются три: трудно управлять чувствами, стойкое ощущение, что с вами что-то не так, трудно быть близко с людьми. Складывается чаще после длительного насилия, но тип события — фактор риска, а не пропуск. Измеряют опросником ITQ; русская версия есть, но порогов для неё на русской клинической выборке пока нет — поэтому нет и теста у нас. Кода для такого диагноза в России нет, потому что действует МКБ-10, — но состояние описано и в рекомендациях Минздрава, и лечится оно независимо от того, как записано. Наш тест эту разницу не показывает: в нём нет ни одного вопроса про отношение к себе.